インタビュー『大塚愛』プレゼント

直筆サイン入りポラロイド写真を1名様にプレゼント! 応募〆切：8/15(火）お昼12時 当選者の発表は発送をもって代えさせていただきます。

プレゼント送付用ですので、正確にご記入ください　（※は必須項目となります）
■ 氏名（漢字） ※
■ 氏名（カナ） ※
■ 性別	男性  女性
■ 生年月日（西暦） ※	（例：1973/09/07）
■ 電話番号 ※	（例：03-1234-5678）
■ 郵便番号 ※	（例：1540011）
■ 都道府県 ※	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
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■ E-mail ※	（半角英数

アンケートにご協力ください

■ 職業	---選択して下さい--- 中学生以下 高校生 大学生・専門学校生 パート・アルバイト・フリーター 派遣社員 専業主婦 自営・自由業 研究・技術・専門職 営業職・事務職 団体職員 管理職 会社経営 無職 その他

■ エキサイトミュージックをどの位の頻度でご覧になりますか？

---選択して下さい--- 毎日 2〜3日に1回 4〜5日に1回 一週間に1回 一月に1回 ほとんど見ない 今回初めて見た

■ 今回の特集ページをどちらでお知りになりましたか？
公式サイト	検索にて	友人・知人より	たまたま
いつもチェックしている	その他

■ 今回の特集ページのご感想など、ご自由にお書きください。

■ 今後、エキサイトミュージックでとりあげて欲しいアーティストを教えてください。（複数回答可）

■ よくご覧になるミュージックサイトを教えてください。

■ エキサイトミュージックに関するご要望等、ご自由にお書きください。

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■応募要項■ ・お一人様1回限りの受付となります。 ・14歳以下の方につきましては、保護者の方の同意のもとにご応募ください。 ・ご応募に際しお客様に入力いただいた情報は、ご希望いただきましたエキサイトの各種サービスのお知らせメールの送付のために、利用させていただくほかは、抽選・当選者へのプレゼント発送にのみエキサイト（株）にて使用いたします。 ・当選に関する個別のお問合せへの回答はいたしかねますので、ご了承ください。 ・当選の権利を譲渡することはできません。