ミスはなぜ起きるのか。仕組みで防ぐシステム安全の基本

今回のニュースのポイント・注意力の限界とバイアス：人の記憶や注意力には限界があり、疲労やストレス下では誰でもエラーを起こします。特に「自分は大丈夫だ」という確証バイアスがリスクの見落としを招くため、個人の意識改革だけではミスを根絶できないのが実態です。・「システムで捕まえる」多層防御：エラーの連鎖を遮断する「スイスチーズモデル」の導入が有効です。手順の細分化や、形骸化させないためのダブルチェックの運用、物理的なシステム制御など、複数の防御層を重ねることで、重大な事故を未然に防ぐことが可能になります。・「誰のせいか」から「どの穴か」へ：ミスが起きた際、個人を責めるのではなく「プロセスのどこに穴があったか」を分析し、仕組みに落とし込む文化が重要です。こうした構造的な取り組みを継続する組織ほど、中長期的に顧客からの信頼を維持しやすくなります。 「同じミスを、なぜ人は繰り返してしまうのか」。仕事における「うっかりミス」や「手順抜け」は、単なる注意不足として片付けられがちですが、実際には人の脳の構造的な限界に起因しています。ミスを減らすには、「次からは気をつけます」という精神論よりも、チェックリストやシステム的な制約を仕事の流れに組み込み、エラーを「仕組みで捕まえる」アプローチが極めて効果的です。 心理学的な視点では、人は自分の思い込みに沿った情報だけを選別し、不都合な兆候を無意識に無視する「確証バイアス」を持っています。慣れた作業ほど「確認したつもり」になりやすく、この心理的な隙が重大な事故の温床となります。 こうしたエラーを前提とした多層的な防御策の代表例が「スイスチーズモデル」です。これは、手順やレビューといった各防御層にある「穴（弱点）」が、偶然にも一直線に並んだ時にだけ事故が起きるという考え方です。この連鎖を断つためには、まず業務手順を細かく分解し、記憶に頼らず一つひとつを確実に確認できるチェックリストを運用することが基本となります。実際に医療現場では、手術前後のチェックリスト導入により、合併症や致命的なミスの発生率を大幅に減少させた事例も報告されています。 さらに、重要な工程では必ず二人以上で確認するダブルチェックを基本としつつ、その運用が形骸化しないよう、役割分担やチェック項目を明確にする工夫も欠かせません。個人のバイアスを他者の客観的な視点で補正する体制を整えた上で、入力を完了しないと次の画面に進めない、あるいは特定の条件を満たさないと承認できないといった、物理的なシステム制御（制約）を設けることで、注意力のムラに依存しない確実な防御層を構築できます。 ミスが続くことは、個人の能力評価だけでなく「信頼」という無形の資産を大きく毀損します。一方で、ミスを構造的に減らす取り組みを継続している組織ほど、取引先や顧客からの信頼を中長期的に維持しやすくなると考えられます。 再発防止を徹底するためには、ミスが起きた際に「誰のせいか」ではなく「どのプロセスで穴があったか」を冷徹に分析し、それをテンプレートの改修や自動化といった形で「仕組み」に昇華させることが重要です。個人レベルでも、自分のミスパターンを振り返って独自のチェックポイントを作ったり、重要なタスクは一度寝かせてから再確認したりといった「小さな仕組み化」の積み重ねが、仕事の質と周囲からの信頼を高める確実な近道となります。（編集担当：エコノミックニュース編集部）

ミスはなぜ起きるのか。仕組みで防ぐシステム安全の基本

トピックス

ライフスタイルニュースランキング

このカテゴリーについて