2026年度実施予定？「OTC類似薬の保険適用除外」が生活に及ぼす影響

政府が「経済財政運営と改革の基本方針2025（骨太の方針）」に盛り込み、話題となっている「OTC類似薬の保険給付の在り方の見直し」。2026年度からOTC類似薬を医療保険の適用対象から外すという内容で、さまざまな議論が起こっている。

OTC類似薬とは、ドラッグストアなどで市販されているOTC医薬品（処方箋なしで購入できる医薬品）と成分や効能が似ている薬だが、医師の診察と処方箋が必要。現在は医療保険の適用対象となっているため、原則1～3割負担で購入できる。

OTC類似薬が保険適用除外となると、患者自身が窓口で支払う負担が増えることになるが、そもそもなぜ見直されることになったのだろうか。その経緯と影響について、“医療の翻訳家”として活動している医療ジャーナリスト・市川衛さんに聞いた。

「OTC類似薬の保険適用除外」で患者負担は増加…？

「OTC類似薬の保険適用が見直される理由のひとつに、増え続けている医療費を削減するためというものがあります。OTC類似薬にかかっている医療費を合計すると、年間1兆円ほどの規模と大きいからです。ただし、すべてが適用外となることは考えにくく、日本維新の会が2025年4月に自民・公明・維新の3党協議で提案した保険適用除外の対象となるOTC類似薬の費用の合計は1543億円（28有効成分）となっています」（市川さん・以下同）

まずはOTC類似薬の一部を見直すとのことだが、どのような医薬品が適用除外の対象になる可能性があるのだろうか。

「命にかかわらないところ、患者さんが多大な不利益を被るものではないところから進めていくのだと思われます。例えば、風邪をひいたときに処方される痰切り薬や解熱鎮痛剤、腰痛や関節痛を和らげる湿布薬などが考えられ、花粉症の薬も除外となる可能性があります。これらは生活の質にかかわる薬ではありますが、命に直接的にかかわるものではありません。また、ある程度市場規模の大きな分野でないと医療費削減の効果が出ないため、これらの薬が議論の対象になるだろうといわれています」

2026年度からOTC類似薬の一部が保険適用除外になるとしたら、風邪や花粉症で病院に行った際の薬代が上がることになる。病院には行かず、ドラッグストアで市販薬を買うほうが負担は下がるのだろうか。

「薬単体で見ると、OTC類似薬よりもOTC医薬品（市販薬）のほうが高くなります。

ただし、OTC類似薬を処方してもらうには、医師の診察が必要になる。

「病院に行くと初診料や再診料、検査費用、処方料金など、さまざまな費用がかかります。ケースバイケースではありますが、私が過去に試算したものでは、個人が病院で花粉症の薬の処方を受けるトータルコストと市販薬を購入するコストは、OTC類似薬が保険適用となっていてもほとんど変わりませんでした。病院に行かずにOTC類似薬と同成分の市販薬をドラッグストアで買うことで、通院の負担が減るだけでなく、国民全員で背負っている医療費の効率化にもつながるかもしれません。これは自分自身にも返ってくることといえるでしょう」

改正後、さらに医療費が増加する危険性も

患者側から見ると、OTC類似薬の保険適用除外によって負担が増えることが懸念点となるが、市川さんはそれ以上に危惧していることがあるという。

「処方代替が起こる可能性があることです。処方代替とは、医師が保険適用から外れたOTC類似薬の代わりにOTC医薬品よりも価格は高いけれど保険が適用される薬を処方することで、実際に起こるのではないかといわれています。患者さんの負担は市販薬を購入するのと同程度になるかもしれませんが、医療費はいままで以上に増える可能性があります。単にOTC類似薬を保険適用から外すだけでなく、処方代替に対応する政策も同時に考えていかなければいけないと感じています」

現状では、処方代替の制限につながる対策や仕組みはできていないのだろうか。

「薬局が処方箋をもとに医薬品を販売した際、医療保険を管理している健康保険組合などの団体にレセプト（診療報酬明細書）を提出します。このとき、団体側がレセプトをチェックし、『この患者さんにはこんなに高額な薬は必要ないはずだ』と差し戻すことができるため、理論的には処方代替を防げるといえます。

現状の仕組みに代わる新たなシステムの開発・導入が必要だが、「マイナ保険証」がカギになるという。

「『マイナ保険証』にはこれまでの健康診断の結果や処方薬の情報が蓄積されるので、うまくAIなどを活用して処理すれば、『この処方は必ずしも必要ないのではないか』と評価することができるはずです。そのような技術はまだ開発されていませんし、マイナ保険証も普及したとはいえない状況なので、課題はたくさんありますが、今後の普及や技術開発の進展が求められるところだと感じます」

一人ひとりの「セルフメディケーション」の意識も重要

市川さんは「OTC類似薬の保険適用除外は、医療費の削減以上に大事な目的がある」と話す。その目的は、セルフメディケーションの推進だ。セルフメディケーションとは、「自分自身の健康に責任を持ち、軽度の身体の不調は自分で手当てすること」とWHOで定義されている。

「日本では、風邪でも花粉症でも病院に行くのが当たり前という文化があります。日本の医療制度が非常にアクセスしやすいからこその文化といえますが、些細な症状でもすぐに病院に行き、医療費を押し上げてしまっているという点は否定できません」

OTC類似薬の保険適用除外は、国民一人ひとりが「この症状は病院に行くべきか、家で休んでいてもいいものか」と考えるきっかけのひとつであり、個々の健康意識やリテラシーを高めたいという思いもあるようだ。

「ドイツでも2004年に医療費を下げるための大改革が行われ、一部のOTC類似薬が保険適用から外されました。もともと欧米諸国では、熱やせきなどの症状が出た際に病院ではなくドラッグストアで薬剤師に相談する文化がありますが、改革により、その文化がより推進されたといわれています。日本も同じような変化が起こる可能性を秘めています。というのも、日本は先進国のなかでも薬剤師の数が多い国なんです」

薬のスペシャリストである薬剤師は、街中のドラッグストアや調剤薬局に必ずいる存在。

「薬剤師に『熱があるんだけど、いい薬ない？』と相談し、処方箋のいらないOTC医薬品を提案してもらう形が当たり前のものになれば、些細な症状で病院に行く習慣が変わり、医療費の抑制にもつながるかもしれません。現状、ドラッグストアで薬剤師からアドバイスを受ける際に相談料などは発生しないので、コストをかけずに国民の健康の質を維持する方法といえるでしょう。薬剤師への相談が増えると、薬剤師業界全体の『もっと応えられるようにしよう』というモチベーションにもつながるので、より質の高いドラッグストアや調剤薬局が生まれるかもしれません。近所のドラッグストアに顔見知りの薬剤師ができると、安心感もありますよね」

また、今回の議論を機に、すべてを医師や病院任せにするのではなく、自分自身で調べるクセを付けることも重要だという。

「イギリスやアメリカでは、単なる風邪で病院に行くというのは一般的ではありません。病院に行っても『寝てれば治る』と言われるだけなので、家で寝ているという判断になるという声まであります。日本に住んでいると海外の習慣を知る機会はありませんが、いまはAIなどに聞けばすぐに答えてくれます。例えば、『諸外国では風邪をひいても病院に行かないというけど、それで健康被害が起きているか、データと共に示して』と打ち込めば、AIが調べてくれます。その回答を鵜呑みにしてはいけませんが、それをもとに自分でも調べてみることで健康や医療との向き合い方が変わると思います。セルフメディケーションは、自分の体のことを知り、考える習慣を身に付けることでもあります」

健康に関する知識を得ることで、議論になっている問題の見え方も変わるだろう。負担増加だけに目を向けるのではなく、自分でできる工夫を考えてみよう。

（取材・文／有竹亮介）