ふつうの相談、そしてつながり、集える場所（松本俊彦）／第14回酒をやめられない文学研究者とタバコがやめられない精神科医の往復書簡 (2023年12月28日)

ふつうの相談、そしてつながり、集える場所（松本俊彦）／第14...の画像はこちら &gt;&gt;依存症は、現代人にとって、とても身近な「病」です。非合法のドラッグやアルコール、ギャンブルに限らず、市販薬・処方箋薬、カフェイン、ゲーム、スマホ、セックス、買い物、はたまた仕事や勉強など、様々なものに頼って、なんとか生き延びている。そして困っている、という人はたくさんいるのではないでしょうか。そこで、本連載では自身もアルコール依存症の治療中で、数多くの自助グループを運営する横道誠さんと、「絶対にタバコをやめるつもりはない」と豪語するニコチン依存症（!?）で、依存症治療を専門とする精神科医・松本俊彦さんの、一筋縄ではいかない往復書簡をお届けします。最小単位、たったふたりから始まる自助グループの様子をこっそり公開。「ふつうの相談」ヘイ、マコト。東畑さんとのジュンク堂でのトークイベント、視聴してくださっていたのですね。彼は、「平成のありふれた心理療法」というネーミングで、わが国における現実的な心理療法について語っています。つまり、背景にいくつもの学派・流派の学び、修得した技法を背景に持ちつつも、様々な現場の事情や文化に応じて変形し、日本流に融合・折衷させられ、その結果、一見、非特異的な心理療法、「無印良品」的ふだん使いの相談スタイルのことです。この変化のプロセスは東畑さんが辿ったものであったんだろうなと勝手に思っています。自らの様々な心理療法を学び、なかでもユング派の精神分析に惹かれつつも、臨床に揉まれるなかでその境地にたどり着いたのでしょう。さらにそこから、心理療法が根源に持つ力の由来を深掘りすべく、臨床心理学から医療人類学へと舵を切ったところが、彼のすごいところです。私自身も少し東畑さんと似たところがあるかもしれません。治療プログラムそのものよりも、プログラムの隙間や余白に生じる、非特異的なつながりを重視する立場です。恥ずかしながら私は、若き日に精神分析に憧憬を抱き、ちょっとだけその世界に脚を踏み入れかけたことがあります。しかし、せっかちな私はその徒弟制的なヒエラルキー構造、そして何より費やす時間と金額の膨大さに絶望し、挫折した経緯があります。その後、一夜漬け的な勉強で認知行動療法ブームに便乗して依存症集団療法「SMARPP」を開発し、実践してきました。最初はやや原理主義的にトリガーを同定し、対処スキルを修得する、という手続きを重視していたのですが、まもなく考え方が変わりました。というのも、参加する薬物依存症患者が一番楽しみにしているのは、ワークブックに取り組む時間ではないことに気づいたからです。彼らが最も楽しみにしているのは、自身の近況や心境について報告するチェックインの時間帯、いや、それどころか、プログラム前後の雑談をしている時間だったのです。 もしかすると、同じことは自助グループにもいえるかしもれません。たとえばコロナ禍ではオンラインのミーティングが次々と立ち上がりました。そのメリットやアクセスしやすさ、それから感染リスクの少なさは大いに評価すべきですが、他方で、これまで対面ミーティングを利用してきた当事者には一抹のさみしさがあったといいます。「オンラインだとログオフした瞬間にひとりぼっちになってしまう。リアルだったら、ミーティングの後、仲間とおしゃべりしながら最寄りの駅まで歩いたり、あるいは、寄り道してお茶をする、ときにはラーメンを食べたりするのに……」こうした「フェローシップ」といわれる余白の時間が重要という人たちは少なくありません。要するに、プログラムという構造物は、雑談という非定型・無構造な余白を作り出すために必要悪として準備された、一種の「枷」です。たとえるならば、「学校生活における休み時間や放課後か楽しいのは、授業という息苦しい時間があるから」といった感じでしょうか。ちなみに、精神科診察にも同じことが当てはまるのかもしれません。私は担当患者が多く、恥ずかしながら一人ひとりの診察に時間を割くことができません。でも、患者たちも馴れたもので、待合室での患者仲間同士で主治医に関する、「今日の松本、なんか疲れ気味みたい」という噂や、「松本、全然話聞いてくれねえ」という悪口で盛り上がって、いくらか癒やされているような気もします。まあ、こんなことをいうと、患者から「開き直るな」と怒られそうですが。「ふつうの相談」ができなかった薬物依存症治療ところで、少なくとも医療に限っていえば、かつて薬物依存症治療の現場は、気軽に「ふつうの相談」ができる場所ではありませんでした。いまから四半世紀気前、私が依存症業界に入った当初、薬物依存症関係の学会は、もっぱら「オシッコ」の話で持ちきりでした。事情を知らない人が学会場を訪れたならば、「ここは泌尿器科の学会?」と当惑したことでしょう。なぜオシッコの話なのか。それは、患者の尿中から違法薬物成分が検出された場合、その結果を警察に通報するのか否かという議論で盛り上がっていたからです。当時、覚醒剤依存症の通院治療では、毎回の診察のたびに尿検査を行い、もしも覚醒剤反応が陽性になったならば、「尿検体を持って警察に自首をする」という通院治療が行われていました。いま思うと馬鹿げた話です。「薬物依存症は病気です」と喧伝しながら、それと同じ口で、その病気の症状――「ダメだとわかっていてもつい薬物を使ってしまう」――が悪化したら、治療の埒外へと追い出し、「官憲に売り渡す」わけです。完全に二枚舌ですよ。おかしな時代でした。そもそも、医師の守秘義務が医師法ではなく「刑法」という重い法律によって定められていることを考えれば、答えはあまりにも明白でした。少なくとも精神科医が、よってたかってオシッコをめぐって大論争なんてあり得なかったはずです。もしも私がこの業界に対していくばくかの貢献があったとすれば、それは、精神科医たちの「尿に対する病的な固着」に終止符を打ち、「ふつうの相談」ができる気運を高めたことです。実際、私が開発したSMARPPというプログラムの本質は、ワークブックでもマニュアルでもありません。患者が「また使っちゃった」という告白を「ウェルカム!」の姿勢で迎えること、治療の場を「安心して失敗を語れる場所」「シャブを使いながら通院できる場所」を作ることです。その必要性を公言し、普及したことが、SMARPPの意義だと思っています。市販薬乱用～精神科医の勝ち目なき戦い回顧録風の昔話が続きますが、この20年間、薬物依存症の臨床現場はめまぐるしく変化しました。前半の10年では、まずおっかないヤクザまがいの患者が激減し、覚醒剤などの違法薬物の患者の高学歴化が見られました。後半の10年では、処方薬や市販薬などの医薬品の依存症患者が増えました。いまや薬物依存症外来を訪れる患者の半数は、医薬品という「逮捕されない薬物」「取り締まれない薬物」で困っている人たちです。市販薬乱用・依存の患者は、よい意味で従来の「断薬」を目標とする依存症治療を壊してくれています。というのも、そうした患者の多くは快感を求めて薬物を使っているのではなく、もともと存在する心理的苦痛に対処するためにそうした薬物を使用しているからです。そこで私は次善の策として、市販薬が担う機能を正当な精神科薬物療法で置き換えようと試みるわけですが、これが容易ではないのです。乱用されている鎮咳薬や感冒薬には、メチルエフェドリンという覚醒剤原料（気管支拡張作用があります）とオピオイド（アヘン系アルカロイド。以下、オピオイド）系麻薬であるジヒドロコデイン（鎮咳作用があります）が含有されています。ぶっちゃけていえば、コカイン・ヘロインのミックスみたいな感じです。依存性がないわけがない。特にジヒドロコデインはやっかいです。依存性が強く、すぐに耐性を生じて、当初と同じ効果を維持するためには、使用量や使用頻度を増やす必要が生じてしまいます。それだけではありません。オピオイドは孤立感を緩和し、「一人じゃない感じ」「さみしさが紛れる感じ」を体験させている可能性があります。実は、オピオイドは私たちの脳内にも存在し、精神活動において様々な役割を担っているのですが、健康な人にナロキソンというオピオイド作用を阻害する薬剤を投与すると、主観的な「他者との断絶感」が強くなるそうです。おそらくそのせいでしょう。市販鎮咳薬・感冒薬を連日大量に摂取している患者がいきなり自力で断薬すると、急激に気分が落ち込み、ときに自殺願望に苛まれることがあります。それが、紀元前4000年前の石版に「愉楽の植物」と刻まれたケシの実――オピオイドなんです。当然ながら、こうした市販薬に負けない精神科治療薬など存在しません。患者は処方薬より市販薬を選び、私たち精神科医は敗北し続けます。それで結局、性急な断薬治療は諦めて、当面は、ゆっくりと減らす、あるいは、これ以上増えないようにする、さらには、少しでも安全に使用する……という目標でいくしかありません。まさにハームリダクションですね。規制や脅しではダメだ最近、私が気になっているのは、現在、政府が考えている市販薬規制のことです。仄聞したところによれば、政府の委員会では、ドラッグストアに市販薬オーバードーズの「恐ろしさ」を強調したポスターを掲示したり、マイナ保険証で履歴を確認したり、未成年の場合には身分証明書の提示を求めたり、さらには、くりかえし購入する者には定期的な監視・指導をしたり……といったことが議論されているようです。これって発想が完全に「マトリ」的です。私はこうした規制に懐疑的です。もちろん、市販薬製品一箱に含まれる錠剤数を少なくする、あるいは、壜売りをやめてすべてPTPシート形式で販売したりなど、製薬メーカー側が過量服用防止策を講じる必要はありますが、これらとてしょせんは枝葉の対策に過ぎません。忘れてはならないのは、子どもたちは決して快感を得たくて市販薬を乱用しているのではない、ということです。苦痛を一時的に緩和したり、困難を解消したり、なかには、それこそ「消えたい」「死にたい」という気持ちを紛らわすために過量服用している子もいます。なるほど、市販薬乱用が長期的には自殺の危険因子であることは確かですが、皮肉にも、「いますぐ死ぬ」のをほんの少しだけ延期するという意味で、短期的には自殺に対して保護的因子となってもいます。この状況で販売規制だけをしても、子どもたちの命は守れないでしょう。むしろ市販薬を過量服用せざるを得ない心理的苦痛や現実的困難を解決すべきです。また、ドラッグストアに提示すべきポスターは、「市販薬乱用の恐ろしさ」を誇張して脅すのではなく、様々な生きづらさに関する相談窓口の情報を掲示すべきでしょう。私が危惧するのは、規制強化によって問題が地下に潜行したり、より危険な物質が乱用対象となったりする可能性です。意外に知られていませんが、市販薬乱用エピデミックは、皮肉にも2014年にメチルエフェドリン・ジヒドロコデイン含有「鎮咳薬」の販売個数制限を開始した後から一気に拡大しています。それ以降、子どもたちは、同じ成分を含有しながらも販売個数制限されていない「感冒薬」を乱用するようになりました（そちらの薬剤の方が実は価格的にお得です）。しかしこの感冒薬には、肝毒性のある成分が含まれていたため、過量服用をくりかえすなかで重篤な肝機能障害を呈する子どもも出てきました。こうした事態を受けて、2023年4月からこの感冒薬もようやく販売個数制限の対象となりましたが、「ときすでに遅し」でした。というのも、乱用者のあいだではブームはすでにメチルエフェドリン・ジヒドロコデイン含有製品から別の製品へと移っていたからです。いま子どもたちが夢中になっているのは、デキストロメトルファンという鎮咳成分が含有される市販薬です。このデキストロメトルファン、確かに依存性はジヒドロコデインよりも弱いですが、大量摂取すると幻覚薬ケタミンと類似の薬理作用を発揮し、幻覚を惹起します。また、柑橘系果汁との相互作用で、予期せぬ血中濃度の上昇を起こし、すでに死亡事例も発生しています。一般に薬物規制をむやみに強化すると、闇市場が繁盛するとともに、以前よりも危険な薬物が流通するようになります。1920～33年に米国で実施された禁酒法がそうでした。その時期、短時間の隠れ飲みで十分に酔えて、しかも輸送効率もよいことから、流通するのはもっぱらアルコール度数の高い蒸留酒となりました。また、ギャングたちが密造する酒なので品質にも大いに問題があり、有害な工業用アルコール含有製品が出回ってしまったのです。今日の北米におけるオピオイド・クライシスもそうです。最初は、製薬メーカーの不適切な広報・営業によりオキシコンチンという処方薬オピオイドから拡大しはじめ、オキシコンチンの処方規制を行うと、依存症に陥った人々はやむなく違法なヘロインを乱用するようになりました。さらに、違法ヘロインの取り締まりを強化すると、今度は、再び処方オピオイドそれもヘロインの50倍もの強さを持つフェンタニルへとエスカレートしていったのです。実は、わが国もすでに同じ失敗をしています。危険ドラッグ対策がそうです。最終的には販売店舗を一掃して鎮静化に成功したものの、そのプロセスでは、規制強化を進めるたびに、危険ドラッグ使用による死亡者数や交通事故被害者が増加していきました。同じ轍を今度は市販薬でくりかえさないことを願うばかりです。幻覚薬・神話・新しいコミュニティ医学の常ではありますが、「正しい」とされる知見は時代によって変遷し、真実は後の時代にならないとわかりません。最近、マジックマッシュルームに含まれる幻覚薬シロシビンが未来の依存症治療薬として注目されています。このシロシビンは、使用下での自動車運転事故や自殺行動などが発生し、わが国では2002年に「麻薬」として規制対象に定められています。幻覚薬を用いて依存症の治療なんて本末転倒では!? 私はそう思いましたが、いくつかの予備的研究を見ると、頭ごなしに否定はできないかもしれないと考えはじめています。幻覚薬による依存症治療という発想は、北米ネイティブ・アメリカン（いわゆるアメリカン・インディアン）の呪術的医療がヒントになっています。白人たちに先祖から受け継いだ土地を奪われ、保留区という狭苦しい土地に押し込められて、自分たちの生活様式と母語、呪術的医療を否定・剥奪されるなかで、ネイティブ・アメリカンの多くがアルコール依存症に罹患しました。そこで、彼らは、自分たちのコミュニティの中で自分たちの伝統医療にもとづいた治療をはじめました。それは、サボテンから作ったペヨーテという幻覚薬（主成分はメスカリン）を用いた精神変容体験を起こし、その神話的体験を契機として依存症者本人と家族から構成される相互扶助的コミュニティによる支援を展開したのです。不思議なことに、これってAA誕生のエピソードと見事に符合します。アルコール解毒のために最後の入院をしていたビル・ウィルソンは、「ホワイトライト」――部屋が真っ白になってビル自身が山の頂上に立っている――体験をし、これ以降、断酒に成功します。実は、この体験は、担当医シルクワース博士がアルコール離脱効果を期待して投与した、ベラドンナ・アルカロイドによる幻覚体験だったといわれています。決して「断酒・断薬には幻覚が必要」といいたいのではありません。しかし、幻覚体験を通じた精神内界の脱構築体験が個人史における「神話」となり、それを核としてこれまでとは異なる新しい生き方、新しいコミュニティ形成を可能にするように感じられるのです。ふと思いあたることがあります。すでに述べたように、オーバードーズをくりかえす子どもたちは、最近ではデキストロメトルファン含有市販薬を好んでいます。実際、歌舞伎町トー横界隈に行くとわかりますが、路上のそこここにその市販薬の空箱――妖しい紫色の箱です――が散乱しています。正直、依存症専門医から見ると、なぜいま子どもたちがデキストロメトルファンに夢中になっているのか、にわかには理解しがたい点があります。従来乱用されてきた鎮咳薬や感冒薬に比べると高価なうえ、何を期待しているのか判然としません。旧来の乱用薬が含有するメチルエフェドリンやジヒドロコデインといった成分は、落ち込んだ気分や意欲を引っ張り上げたり、不安に脅え焦燥に悶える心を安定化させたりと、薬物への期待する効果がわかりやすいです。ところが、デキストロメトルファンの効果といえば、なんと「幻覚」です。一体どういうことなのでしょうか?ここから先は私の妄想です。もしかすると子どもたちは無意識のうちに、ネイティブ・アメリカンのペヨーテ儀式のようなコミュニティ再編を目指しているのかもしれません。それは、先日、トー横界隈を散策しながら、そこに集まる子どもたちを観察した際にふと思いついたことです。不思議な空間でした。確かに明らかに市販薬過量服用による酩酊状態にある子ども、あるいは、仲間と市販薬の錠剤をシェアし合う子どもの姿をちらほら見かけました。しかしその一方で、子どもがしばらくそこに立っているといろんな人が声をかけてきて、仲間のネットワークがあっという間に広がっていくのです。また、十代の子どもが路上にしゃがみ込んで、ホームレスの老人と話し込む場面がちらほら目につきました。わが国の各地域にかつて点在していただろう、世代を超えたつながりの場でした。そのとき私は確信しました。トー横に必要なのは、子どもたちが安心して集える場とすることであって、まちがっても一斉補導ではないし、ましてや、芝生やベンチに据えられた｢排除アート」――芝生やベンチに寝転がることを阻む「謎の突起物」、あの、感じの悪いオブジェのことです――ではない、と。あ、マコト、すいません。今回の手紙、なんだかぼやきのひとり言みたいになってしまいました。〈担当編集より〉先日、トー横で子どもたちの一斉補導、そして彼らが座り込めないようにバリケードの設置が行われました。心が痛みます。彼らは夜、家にいられない事情があるからこそ、そこに集まり、仲間と繫がっているのだろうと想像できます。市販薬の過剰摂取や転売の問題はあるにせよ、彼らを補導して家に帰したところで、家族に殴られる、レイプされる、ネグレクトされている、ヤングケアラーとして困窮にある……などいまより過酷な現実に追い返すことになるだけでしょう。彼らからすれば、家で過酷な環境を強いる家族も、無理解な教師も、一斉補導をする大人も、等しく自分たちから居場所を奪う「信用できない大人」です。彼らが「ふつうの相談」をできる場はどんどん失われていってしまいます。子どもたちが当たり前に「ふつうの相談」ができる場所を用意するのは、私たち大人の責任ではないでしょうか。次回の更新は、1月11日（木）17時予定。マコト（横道誠さん）からのお返事です。みなさま、良いお年を。＜この記事をOHTABOOKSTANDで読む＞Credit： 松本俊彦 × 横道誠