医療保険はいらないかも？知らないと損する「高額療養費」所得区分ごとの自己負担額も

2022年07月26日(火)17:50

医療保険はいらないかも？知らないと損する「高額療養費」所得区分ごとの自己負担額も

■高額療養費制度の計算方法や申請方法とは

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新型コロナウイルスの新規感染者数が伸び続ける中、医療への関心も高まっています。

コロナウイルスでは基本的に治療費が公費扱いとなりますが、それ以外の病気に罹患しても、一般的に私達は3割負担で病院を受診することができます。

日本では「国民皆保険制度」が導入され、充実ぶりは世界トップレベルを誇っています。

公的医療保険への加入を証明する「健康保険証」を病院の窓口に提示すれば、安心で安全な医療サービスを3割だけの医療費で受けられます。

しかし、思わぬケガ・病気があれば、その3割という医療費でも、家計にとっては大きな負担となるケースもあります。

そんなときに「高額療養費制度」は頼りになりますが、所得区分によって自己負担の上限額も変わってきます。

今回は、高額療養費制度の所得区分を中心に、詳しく紹介します。

■高額療養費制度とは

高額療養費制度というのは、入院などで病院や薬局の窓口で支払った医療費が、1ヵ月の間で一定の上限を超えた場合に、その超えた金額が払い戻される制度のことをいいます。

高額療養費制度は、健康保険や国民健康保険といった公的医療保険制度の1つであるため、会社員や公務員であれば、勤務先から健康保険に申請することになります。

一方、自営業者やフリーランスは、お住いの市区町村へ申請します。

■所得区分「年収約370万円～770万円の人」が払い戻される医療費の目安

たとえば、100万円の医療費で窓口の負担（3割）が30万円かかる場合、年齢が69歳以下、年収約370万円～770万円の人が、医療費を負担した場合を想定すると、以下の金額が払い戻されます。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

自己負担の上限額：8万7430円
高額療養費として支給：21万2570円

実際に払い戻される医療費は「窓口負担－自己負担の上限額」で計算できます。

医療費の窓口負担が30万円の場合であれば「30万円−8万7430円＝21万2570円」となり、約21万円が払い戻されます。

このように、高額療養費制度を利用すれば、入院や手術などで高額な医療費かかってしまっても、限度額内で医療費が収まるようになります。

医療費が家計に負担とならないよう配慮された制度といえます。

なお、入院の際、病院の窓口で支払った食費や差額ベッド代等は、払い戻される医療費に含まれません。

■5つの所得区分ごとに「自己負担の上限額」は違う

高額療養費制度でいうところの、自己負担の上限額は、年齢や所得によって異なり、所得区分が5段階に分かれています。69歳以下の場合でみていきましょう。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

ア. 年収約1160万円～：25万2600円＋(医療費－84万2000)×1%
イ. 年収約770～約1160万円：16万7400円＋(医療費－55万8000)×1%
ウ. 年収約370～約770万円：8万100円＋(医療費－26万7000)×1%
エ. ～年収約370万円：5万7600円
オ. 住民税非課税者：3万5400円

上記より、年収770万円以下の人は「ウ・エ・オ」と3つの区分に年収が分かれています。高額療養費のひと月あたりの自己負担限度額は、3万5000円～約9万円が目安になります。

一方、年収が約770万円以上の人の「イ」は、自己負担の上限額は、約17万円。さらに、年収が約1160万円以上の人の「ア」になれば、上限となる自己負担は約26万円にもなります。

■自己負担を軽減するための方法を紹介

高額療養費制度には、さらに医療費の自己負担を軽くできる方法があります。

■限度額適用認定証

高額療養費制度では、まずは3割の医療費を支払い、その医療費が高額療養費の自己負担限度額を超えたら、払戻しを受ける仕組みになっています。

実際に、払戻しを受けるには審査期間も含めて3ヵ月以上の時間がかかってしまいます。

「そんなに時間がかかるの？もっと早く払い戻してくれたらいいのに…」と思う場合もありますよね。

そんなとき、もしかしたら、医療費が自己負担限度額を超えると事前に予想できるかもしれません。

そうであれば、加入している公的医療保険に申請し「限度額適用認定証」を交付してもらいましょう。その後、窓口で3割の医療費を支払うときに、限度額適用認定証と保険証を提示すれば、高額療養費適用後の自己負担限度額だけの支払いで済みます。

■高額療養費の対象になる期間内なら合算できる

個人だと1回の医療費支払いだけでは限度額に満たなくても、1ヵ月の期間で以下のそれぞれの場合を満たせば、高額療養費制度を利用できます。

たとえば、入院、外来受診、調剤薬局など、複数の医療機関を1ヵ月の間に受診した場合、それぞれの窓口負担金が2万1000円以上であれば、高額療養費制度の対象となり、合算することができます（69歳以下の場合）。

また、例えば健康保険の被保険者が父、扶養家族が母・子であれば、3人が同一世帯となります。

国民健康保険の場合は、父の氏名の横に世帯主と表記され、母や子の氏名の横にはなにも表記されず、同じ保険証番号になっていれば、父の同一生計に母・子が含まれます。

もし1ヵ月の間に、同一世帯内の家族が医療機関の窓口で2万1000円以上支払うことがあれば、高額療養費の合算対象とすることができます。

■多数回該当になると、さらに医療費の負担が少なくなる

多数回該当とは、過去12ヵ月以内に3回以上自己負担限度額に達したことがあれば、4回目以降から自己負担限度額が引き下げられることをいいます。