「退院したら終わり」を変える医療へ、退院後こそ始まる支援モデルに注目

画像 : https://newscast.jp/attachments/WGmrRoeTf3EGBuWgl6sw.JPG退院後も続くつながり。患者宅での乾杯のひとコマ医療法人社団鴻愛会 こうのす共生病院（埼玉県鴻巣市）は、退院後の生活不安に対応する独自の取り組み「コミュニティナース（通称：コミナス）」による退院支援の実践例を公開いたしました。当日は、医療法人グループであるカマチグループの関係者5名が来院。院内での支援プロセスに加え、退院後の患者宅を訪問するフィールドワークまで実施し、医療の枠を超えて生活に関わる支援のあり方を体感しました。視察後には「退院後の生活まで見えることで支援の解像度が上がった」「自院でも取り入れたい実践が多かった」といった声が聞かれ、高い満足度を得る機会となりました。コミュニティナース（コミナス）とは医療と生活をつなぐ“もう一つの関わり”コミュニティナース（コミナス）とは、医療機関の中だけで完結せず、地域で暮らす人の生活に入り込みながら健康を支える実践です。こうのす共生病院では、医療資格に限定しない専従スタッフが院内外を横断して活動しています。本取り組みはすべての患者を対象とするものではなく、特に退院後の生活に不安を抱える方に対して重点的に関わる支援として設計されています。退院後も気軽に連絡できる関係性を築きながら、地域の中で頼れる人やつながりへと橋渡しを行うことで、生活の中に安心を生み出しています。なぜ退院後支援が求められるのか超高齢社会における“医療の限界”と“地域の可能性”画像 : https://newscast.jp/attachments/GV7WvWhE1VSH6PZ9EYbh.JPGコミナスの取り組みを説明する様子。退院後の生活支援の考え方や具体的な関わりについて、事例を交えながら共有。医療と生活をつなぐ新たな役割に関心が集まった。医療の高度化と効率化により入院期間は短縮される一方で、退院後には次のような課題が顕在化しています。退院後の生活に不安がある相談できる人がいない医療と日常生活との間にギャップがあるこうした課題に対し、医療従事者だけで支え続けることには限界があります。その中で、地域住民や企業など、医療職以外の関わりが生活を支える重要な役割を担う可能性が注目されています。取り組みの特徴“必要な人に、深く関わる”支援設計本取り組みでは、入院中から以下の支援を実施しています。退院後の生活動線の確認生活上の不安や課題の整理地域資源との接続本人の希望や価値観の言語化対象を絞ることで、形式的な支援ではなく、実際の生活に変化をもたらす関わりが重視されています。必要な方に集中する支援設計本取り組みは、すべての退院患者を対象とした一律の支援ではなく、退院後の生活に強い不安を抱える方を中心に実施しています。医療機関として限られたリソースの中で質の高い支援を提供するため、患者一人ひとりの状況を踏まえ、生活環境への適応に不安がある方支援者や相談先が不足している方退院後の生活変化が大きい方などを対象に、重点的に関わる体制としています。このように対象を適切に見極めることで、単なる形式的な支援ではなく、実際の生活に変化をもたらす支援の質を担保しています。フィールドワークで見えた「退院後のリアル」今回の視察では、実際に退院後の患者宅を訪問。現場では、不安を抱えていた方が地域のつながりの中で生活している様子退院前の関わりが安心感につながっている事例退院後もゆるやかな関係性が継続している実態などを直接確認しました。支援は「退院まで」で終わらず、退院後の生活の中で更新され続けるものとなっています。他院との相互学習広がる“生活支援型医療”画像 : https://newscast.jp/attachments/a1ZypcIAhvTUOCwkJ9zU.JPGカマチグループ視察メンバーとの集合写真。 退院後支援のあり方について意見交換を行い、医療機関同士の学び合いの機会となった。今回来院したカマチグループでは、病院同士が連携した地域支援プロジェクトを推進し、LINEを活用した退院後フォローなど、継続的に患者とつながる仕組みづくりを行っています。当院にとっても大きな学びとなり、医療機関同士が実践を共有し合う価値を再認識する機会となりました。視察を通じて見えた共通課題“意思決定”をどう支えるか今回の視察・意見交換の中では、退院支援におけるもう一つの重要なテーマとして、「患者自身の意思決定をどう支えるか」が挙げられました。退院後の生活を見据えた支援においては、退院後の生活を具体的にイメージできない本音や不安が十分に言語化されないACP（アドバンス・ケア・プランニング）などの考え方が現場に浸透しきっていないといった課題が、共通するものとして共有されました。こうした中で、こうのす共生病院では、コミナスが日常的な関わりの中で患者の“つぶやき”を丁寧に拾い上げ、意思決定のプロセスそのものに寄り添う支援を実践しています。今回の視察は、こうした実践を通じて、医療と生活の間にある課題をどのように乗り越えるかを、医療機関同士で考える機会ともなりました。外部からの関心と今後本取り組みは、東京都内の医療機関ネットワークが推進する地域支援プロジェクトの一環として関心を集めており、今後は研修会での講演依頼も予定されています。退院後支援に課題を抱える医療機関が多い中、こうのす共生病院のモデルは、医療と生活をつなぐ実践例として共有が進むことが期待されます。理事長コメント“病院発”から“地域主体”へ本取り組みについて、医療法人社団鴻愛会 理事長 神成文裕(こうのす共生病院)は次のように述べています。「コミナスの取り組みは、将来的には病院が主体となるのではなく、地域の住民や企業が自然に関わり合いながら支えていく形が理想だと考えています。その中に病院が一つの役割として入っていく——そんな関係性をつくりたい。医療従事者だけで完結するのではなく、地域の人たちと一緒に考え、支えていく仕組みを広げていきたいと思っています。」こうのす共生病院では、スマートホスピタルの視察受け入れなども積極的に行っており、従来の医療の枠にとらわれない新しいモデルづくりに挑戦しています。近年ではテレビメディアからの取材問い合わせも増えており、医療と地域の関係性を再構築する取り組みとして注目が高まっています。Social GoodプロジェクトについてSocial Goodプロジェクトは、医療・福祉の枠を超えて地域の孤立を防ぐことを目的とした取り組みです。主な活動の一部コミュニティナースによる伴走支援地域交流拠点「こうのすえん」の運営地域住民との対話の場「井戸端会議」病院を地域コミュニティの拠点として機能させる新しいモデルを目指しています。SGPJについて詳しくはこちらをご覧ください : https://kouaikai.net/sgpj/今後の展開こうのす共生病院では今後も、コミナスの活動拡張退院後支援の質の向上地域との接続強化を通じて、医療と生活の分断を解消する新しいモデルの構築を進めてまいります。本件に関するお問い合わせ・取材のお申し込み 医療法人社団鴻愛会こうのす共生病院 広報室電話：048-541-1131メール：info@kouaikai.jp公式サイト：https://kouaikai.jp/Social Goodプロジェクトページ：https://kouaikai.net/sgpj/見学をご希望の病院関係者様、取材をご希望のメディア関係者様は、広報室までお気軽にご連絡ください。

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