この国は会社員天国？国民健康保険とトヨタ自動車など社会保険の保障を比較してみた

■羨ましい健康保険の保障内容とは

熱中症や夏のレジャーでのケガなどで病院に行く機会が増えるこの頃、「国民皆保険制度」という、すべての国民が等しく公的医療保険に加入する制度について確認してみましょう。

みなさんは、健康保険の加入を証明する「健康保険証」を持っており、病院の窓口に提示すれば、治療費の3割だけ支払い、残りの7割は健康保険から支払われます。

この健康保険制度には、国保（国民健康保険）と社保（社会保険）の2つがあることをご存知でしょうか？今回は、保障の違いを比較してみます。

■国保（国民健康保険）と社保（社会保険）、「保険者」の違い

「保険者」とは、保険事業の経営主体として、保険料の徴収を行ったり、保険事故に対して、保険給付をしたりするものをいいます。

社会保険の保険者には、全国健康保険協会（協会けんぽ）や健康保険組合などがあり、会社員、その扶養となる専業主婦などの妻、子どもなど家族も対象になります。

つまり、会社員として働いている人の扶養家族は、会社員が加入する社会保険で健康保険の保障を受けることができます。

一方、国民健康保険の保険者には、市町村及び特別区の自治体などがあり、自営業やフリーランスなどが加入対象になります。

ただし、国民健康保険には社会保険のように「扶養家族」という考え方がありません。そのため、自営業者の妻や子どもなどは、それぞれ国民健康保険に加入し、健康保険の保障を受けることになります。

■国民健康保険と社会保険、給付の概要で比較

ここからは、国民健康保険と社会保険の給付内容などの違いを比較します。

■国民健康保険の給付には、法定給付と任意給付がある

国民健康保険の給付内容については「国民健康保険法」という法律がベースとなります。

保険給付には「法定給付」「任意給付」があります。

法定給付【絶対的必要給付】

法律で給付が義務とされている、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費などさまざまな給付が受けられます。

ちなみに、病院の窓口で医療費の3割を自己負担した際、残りの7割は保険者（国民健康保険）が支払います。

法定給付【相対的必要給付】

法律では給付が義務となってはいません。しかし、実際のところほとんどの自治体では、出産育児一時金、葬祭費などが給付されています。

任意給付

国民健康保険を運営する市町村などの自治体に対して、給付を義務付けていない傷病手当金、出産手当金などの給付金をいいます。

出所：厚生労働省「国民健康保険の給付について」

■付加給付がある健康保険組合は、協会けんぽよりも給付が手厚い

社会保険の給付を行う保険者には、全国健康保険協会（以下、協会けんぽ）と健康保険組合があります。

協会けんぽは、もともと国（社会保険庁）が運営していた政府管掌健康保険を、2008年（平成20年）10月1日から引き継いだ組織です。

一方、健康保険組合は協会けんぽと違い、一定以上の規模の被保険者などを使用する企業が、厚生労働大臣の認可を得て、設立した組織です。

健康保険組合は、健康保険法で定められた保険給付（法定給付）や保健事業をおこなうことだけでなく、さらに手厚い「付加給付」をおこなうことができます。

■社会保険（協会けんぽ）にあって国民健康保険にない給付

社会保険（協会けんぽ）と国民健康保険は、ほぼ同じ内容の給付を受けることができます。

しかし、一部においては、社会保険（協会けんぽ）では給付されますが国民健康保険では給付を受けられないものもあります。以下に紹介します。

■1. 傷病手当金

傷病手当金とは、被保険者が業務外の病気・ケガの療養のため、会社を休まなくてはならなくなった場合に支給されます。

■2. 出産手当金

被保険者本人が産休（出産日以前42日から出産後56日まで）の間、1日につき標準報酬日額の3分の2が支給されます。

国民健康保険の中で、傷病手当金・出産手当金は、先述のとおり任意給付となります。そのため、例外を除いて通常は給付されないケースが多くあります。

■3. 扶養家族が病気・ケガにかかった際の給付金

社会保険（協会けんぽ）は、扶養家族が病気・ケガをしたときも保障範囲となっています。そのため、病院の窓口での医療費負担は原則3割のみです。残りの7割は、保険者（協会けんぽ）が支払います。

■トヨタ自動車の健康保険組合の付加給付、具体例で紹介

健康保険組合の給付内容は、協会けんぽよりも独自性があります。今回は、トヨタ自動車健康保険組合の具体例をいくつか紹介します。

■傷病手当金・傷病手当金付加金

病気やケガが原因で業務を休むとき、法定給付（法律で定めた給付）と付加給付（トヨタ健保独自給付）をあわせた額が支給されます。給付額は、「標準報酬月額の3分の2＋付加給付＝標準報酬月額の80％」となります。

支給期間は、法定給付の1年6ヵ月を大きく超え、最大3年となります。ただし、2年6ヵ月を超え3年の期間の給付額は40％となります。

■出産手当金・出産手当金付加金

出産を理由として業務を休むとき、法定給付（法律で定めた給付）と付加給付（トヨタ健保独自給付）をあわせた額が支給されます。

給付額は、「標準報酬月額の3分の2＋付加給付＝標準報酬月額の80％」となります。

■不妊治療に要した治療の一部補助

給付金の適用を受けるには条件がありますが、該当すれば、補助金が受けられます。

■治療用メガネ・コンタクトレンズ

扶養家族の0～8歳の子どもが対象となり、小児の弱視、斜視などで、治療用メガネ及びコンタクトレンズを購入した場合に、給付が受けられます。

上記以外にも、手厚い付加給付があるのが特徴です。

■まとめ

健康保険の保障の手厚さを順番に並べると、

になります。転職などで保険者が変更になる際は、保障内容を確認しておきましょう。

■参考資料

• 厚生労働省「国民健康保険の給付について」( https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21736.html )
• 東京都中央区「新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給」( https://www.city.chuo.lg.jp/kurasi/kokuminkenko/kokuminkenko1/_user_fhonen_time.html )
• トヨタ自動車健康保険組合( https://www.toyotakenpo.jp/ )