【健康を守るおカネの話】「がん治療で詰む」「制度を使えば安心」はどちらも誤解。高額療養費制度とは

昨今は社会保険料の負担増もあり、「医療とお金」の話題に関心を持つ方が増えています。中でも、医療費の自己負担を一定額に抑える高額療養費制度は、私たちの暮らしに深く関わる大切な仕組みです。

最近は、この制度の見直しについて報じられる機会も増え、自己負担の上限額に注目が集まっています。2026年8月1日から高額療養費制度が段階的に改正され、多くの現役世代で月々の自己負担上限額が引き上げられました。

一方で、制度の変更点は上限額だけではなく、長く治療を続ける患者さんへの配慮をどう考えるかという視点でも語られています。

ただ、仕組みがやや複雑なため、内容を聞いても難しく感じる方が多いかもしれません。そこで今回は医療現場の視点から、結局いくら負担するのか、制度を使うにはどうすればよいのかを、分かりやすく解説します。

■医療費の自己負担を抑える「高額療養費制度」とは
高額療養費制度とは、1か月に支払った保険診療の自己負担額が、所得区分に応じた一定の上限を超えた場合に、その超えた分が払い戻される制度です。ポイントは、窓口での3割負担にも、実際には上限があるということです。

たとえば、70歳未満で年収約370万～510万円の方が、保険診療で総医療費100万円の治療を受けたとします。単純に3割負担で考えると、自己負担は30万円です。

しかし高額療養費制度では、この所得区分の自己負担上限を「85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％」で計算します。総医療費が100万円の場合は、85,800円＋7,140円で92,940円となり、自己負担額は約9万3,000円です。

つまり、総医療費が100万円かかったとしても、必ず30万円を支払うわけではありません。高額療養費制度によって、実際の負担はそこまで大きく抑えられるのです。

■2026年8月からの主な変更点は「月額上限の引き上げ」と「年間上限の新設」
2026年8月1日に施行された高額療養費制度の改定における要点は、主に「月額自己負担限度額の引き上げ」と「年間上限額の新設（セーフティネット強化）」の2点です。

■月額自己負担限度額の引き上げ
例えば、70歳未満で所得区分が年収約370万～510万円の方では、これまでは「80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％」が自己負担の上限でした。これが2026年8月からは、「85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％」に見直されました。

そのため、短期間に高額な治療を受ける場合は、これまでより自己負担がやや増えるケースがあります。

なお、自己負担の上限額は所得によって異なります。70歳未満では、所得区分が年収約770万～約1,160万円の方は「179,100円＋（総医療費－598,000円）×1％」、年収約1,160万円以上の方は「270,300円＋（総医療費－898,000円）×1％」です。

さらに、2027年8月には所得区分が細分化される予定です。「高額療養費制度の変更」は2026年8月だけで完結するのではなく、段階的に行われるという点にも注意してください。

■「年間上限額」の新設
もう一つの大きな見直しが、新たに年間上限（毎年8月から翌年7月まで）が設けられたことです。これまでの高額療養費制度は、基本的に1か月ごとに自己負担の上限を判定していました。

そのため、がん治療や難病の治療のように毎月の自己負担が7万円から8万円程度かかっても、各月では上限額に届きにくく、高額療養費による軽減が十分に及ばないことがありました。こうした課題に対応するために導入されたのが、年単位でも負担をみる年間上限です。

例えば、70歳未満で所得区分が年収約370万～510万円の方では、年間上限は53万円です。毎月の支払いが月単位の上限に届かなくても、1年間の自己負担額の合計が年間上限を超えれば、その超えた分が支給対象になります。

厚生労働省の説明では、これまで多数回該当に当たらなかったケースでも、年間の自己負担が76.7万円から53万円に下がり、約23.7万円軽減される例が示されています。

つまり今回の見直しは、一時的に高額な医療を受ける人では自己負担が増える場合がある一方、長期間にわたって治療を続ける人には新たなセーフティネットが設けられたと考えると、理解しやすいでしょう。

■治療が長引いた場合、負担が段階的に軽くなる「多数回該当」
もう一つ知っておきたいのが、多数回該当です。これは、直近12か月の間に3回以上高額療養費の支給対象になった場合、4回目から自己負担上限がさらに下がる仕組みです。

例えば、70歳未満で所得区分が年収約370万円から510万円の方では、通常の自己負担上限は8万円台に一定額の1％を加えた額ですが、多数回該当になると、4回目からは4万4,400円になります。

つまり、治療が長引いて高額な医療費が何度もかかる場合には、負担が段階的に軽くなる仕組みが用意されているということです。

今回の見直し議論の過程では、がん患者団体をはじめとする当事者から「多数回該当まで引き上げ・改変されたら長期療養者の負担が耐えきれない」という強い懸念が示されました。

その結果、厚生労働省の調整を経て、「多数回該当の枠組みおよび上限金額は据え置く（維持する）」という形で決着したといえるでしょう。

■対象になるのは保険診療にかかる自己負担分のみ。対象外の費用に注意を
よく誤解されやすい点ですが、高額療養費の対象になるのは、あくまで保険診療にかかる自己負担分です。そのため、病院で支払った金額がそのまますべて上限判定の対象になるわけではありません。

例えば、差額ベッド代、入院時の食費、先進医療にかかる費用、自由診療の費用などは、原則として高額療養費の対象外です。

高額療養費制度があるからといって、入院費のすべてが一定額までに収まるわけではなく、実際の請求額を見て想定より高いと感じることがあるかもしれません。負担額を考えるときは、保険診療分と対象外の費用を分けて見ることが大切です。

どこまでが制度の対象で、どこからが対象外なのかは、領収書や診療費の内訳を受け取るときに確認しておきましょう。

■制度を知らないまま払わないために
診療の現場では、治療内容についてはよく調べていても、医療費の制度までは十分に知らなかったという患者さんは少なくありません。がんや心疾患の治療、手術、長期入院では、医療費への不安が治療そのものの選択に影響することもあります。

だからこそ、治療を始める前や入院が決まった段階、また高額な検査や手術、薬物療法を受けることになったときには、自己負担がどのくらいになりそうかを早めに確認しておくことが大切です。

医療機関の相談窓口や加入している健康保険に、「高額療養費は使えますか」「私の自己負担上限はいくらですか」「年間上限や多数回該当に当てはまりますか」と確認してみてください。高額療養費制度の仕組みや限度額適用認定証の扱いは、公的な案内でも確認できます。

医療そのものだけでなく、安心して治療を続けるために使える制度を知っておくことも、大切な健康管理の一つです。

なお、米国では医療費が高く、がん（特に進行した状態で発見されたがん）など治療費のかかる疾患にかかると破産するとも言われています。日本の保険診療は、高額療養費制度を含めて多くの人を支える大切な仕組みです。

これから先も維持していくためには、予防医学や検診を通じて病気を早期に発見して重症化を防ぎ、必要な医療を適切に受けることがますます重要になるでしょう。

▼秋谷 進プロフィール小児神経学・児童精神科を専門とする小児科医・救急救命士。プライベートでは4児の父。子どもの心と脳に寄り添う豊富な臨床経験を活かし、幅広い医療情報を発信中。