腎臓の膜に穴が空き透析が必要になる…米国20年研究でわかった｢過去の高血糖がもたらす意外なツケ｣

血糖値が高い人は何に気をつけるといいか。医師の牧田善二さんは「血糖値が高いこと自体では、患者さんは苦しまず、糖尿病の治療はさほど難しいものではない。しかし、どんなに血糖値をコントロールしていても、『過去の高血糖のツケ』が、10年後、20年後に合併症となって現れるケースが多々ある」という――。※本稿は、牧田善二『腎臓 人工透析にさせない最強の医療・食べ方』（三笠書房）の一部を再編集したものです。■「糖尿病は、腎臓病」と心得る腎臓を悪くして透析を必要とするケースで、最も多いのが糖尿病の合併症によるもので、全体の約4割を占めています。血糖値が高く推移する糖尿病の患者さんは、AGE（終末糖化産物）の産生量も多くなります。高血糖状態が10年も続けば、大事な腎臓の膜にもAGEがかなり溜まってしまいます。それによって、腎臓の膜に慢性炎症が起き、穴が開いていきます。開いた穴からは、本来であれば排出されるべきではないタンパクが尿に出てきます。アルブミンもタンパクの一種ですから、尿アルブミン値も上がっていきます。やがて、その穴がどんどん大きくなり、また一方では膜の目詰まりも生じて、「老廃物などの不要物だけを尿に出し、体に必要な物質は血液に戻す」という腎臓本来の重要な役割が果たせなくなります。それは、すなわち死に直結するため、腎臓の代わりに血液を濾過する透析に頼らざるを得なくなるのです。■過去の高血糖のツケが合併症になって現れる糖尿病専門医である私のポリシーは、以前からずっと変わることなく「患者さんを絶対に透析にさせない」というものです。血糖値が高いこと自体では、患者さんは苦しみません。それに、今はよい薬があり、糖尿病の治療はさほど難しいものではありません。しかし、網膜症や腎臓病などの合併症は油断大敵で、私は、患者さんの合併症の予兆にとても神経を使っています。というのも、どんなに現在は血糖値をコントロールしていても、「過去の高血糖のツケ」（高血糖メモリー、メタボの烙印(らくいん)などと呼びます）が、10年後、20年後に合併症となって現れるケースが多々あるからです。以前、アメリカで20年近くにわたって行なわれた研究でも、そのことが明確にわかっています。血糖値のコントロールが悪い糖尿病の患者さんは、20年後には半分以上が合併症の網膜症を、4分の3が腎臓病を発症しました。一方、血糖値コントロールがうまくできていた患者さんでも、20年後には13パーセントが網膜症を、53パーセントが腎臓病を発症しています。この数字を見ても、いかに腎臓が危ないかがわかるでしょう。■“高血圧”は想像よりはるかに危険日本には、現在、4300万人の高血圧患者がいると考えられています。ただし、このうち、約3分の1は自覚していないため放置されています。1割は自覚していても治療を受けておらず、3割は治療しているもののコントロール不良です。要するに、ゆうに3000万人を超える人たちが、血圧が高い状態を放置したままで過ごしていることになります。高血圧は、あまりにもありふれた疾患です。そして、よほど高くならない限り、めまいや頭痛などの症状が出ません。きっと、あなたの周囲にも「血圧なんて気にすることないよ」と言う人がいることでしょう。しかし、高血圧は、こと腎臓を守るうえでは、想像しているよりもはるかに危険な疾患なのです。広く知られているように、高血圧だと動脈硬化が進みます。動脈硬化は腎臓の血管でも起きます。しかも、腎臓の血管は細いので、動脈硬化の影響を強く受けて腎機能がどんどん落ちてしまうのです。だから、腎臓を守るには、血圧が高くならないようにコントロールすることが必須です。一方で、腎臓の機能が落ちると、水分や塩分の排出調整がうまくいかなくなり、血圧が上がっていきます。これを「腎性高血圧」といいます。このように、高血圧と腎臓病は切っても切れない関係にあります。もともと血圧が高い「本態性(ほんたいせい)高血圧」の患者さんは腎臓を悪くしやすく、また、腎臓病が進んでステージG3以上になると、最初は血圧が低かった患者さんでも高血圧になっていきます。つまり、高血圧は腎臓を悪くし、腎臓を悪くすると高血圧になるという負のスパイラルに陥ってしまうのです。■日本の女性は軽度高血圧でも腎臓に要注意日本高血圧学会の定める現在の基準では、医療機関で測定した場合、上（収縮期血圧）が140以上、下（拡張期血圧）が90以上のいずれかまたは両方であれば高血圧となります。その前段階で上が120～139、下が80～89のいずれかまたは両方であれば「軽度高血圧（高値血圧）」とみなされます。この軽度高血圧レベルでも、正常な人に比べ腎臓病のリスクが1.28倍上がることが、北京大学の研究者によって明らかにされました。とくに、東アジアの女性にその傾向が顕著だという報告もありますから、日本の女性は軽度高血圧でも腎臓に気をつけたほうがいいでしょう。なお、高齢者は血圧が上がることで腎機能への悪影響が強く出ますので、なおさら注意が必要です。■糖尿病、高血圧、腎臓病の三つ巴で悪化する糖尿病と高血圧の両方があれば、さらに腎臓病のリスクが上がります。腎臓病を患っていない4万3305人の高血圧患者を対象に行なわれた調査では、糖尿病があると上（収縮期）の血圧が120を超えただけで腎臓病の発症率が高まっていき、10上がるごとに先の記事でお伝えしたeGFR（推定糸球体濾過量）が0.2低下し、腎臓病のリスクが6パーセント上がっていくことが指摘されました。今の日本腎臓学会の基準では、糖尿病がある人の場合、家庭血圧を上125未満、下75未満に収めることが推奨されていますが、この研究結果を見ると、もっと厳しくしたほうがいいようです。とくに、上の血圧の影響が大きいといわれており、120以下に下げる努力が必要です。■15年後、20年後に起こることここで、図表1のグラフを見てください。糖尿病の合併症としての腎臓病（糖尿病性腎症）と高血圧の関係を示したものです。ヘモグロビンA1c値（ここ1～2カ月の血糖値の状態を示す数値。HbA1cとも表記する。単位は％で示し、一般的な正常値は4.6～6.2％）が8.0以上と血糖値のコントロールが悪く、かつ高血圧の人は、腎臓病発症から5年後くらいから急激に尿アルブミン値が上がり始め、平均して15年後には透析が必要な値になります（図中左の濃い赤の線）。同じく血糖値のコントロールが悪くても、血圧が正常なら尿アルブミン値が悪くなるのは15年過ぎてからで、透析が必要になるまで27年くらいかかっています（図中真ん中の赤い線）。一方、糖尿病でも血糖値のコントロールがよく（HbA1cが6.9以下）、血圧も正常に保っていると、なかなか尿アルブミン値が上がらないのがわかるでしょう（図中右の黒い線）。このことから、糖尿病がある人にとって、注意しなければならないのは血糖値よりもむしろ血圧だといえます。もちろん、血糖値コントロールも大事ですが、腎臓を守るためには、高血圧を治療することが必須なのです。■“肥満・コレステロール高め”は発症しやすい糖尿病や高血圧はもちろん、狭心症や不整脈などの心疾患、肥満（BMIが25以上）、コレステロール値が高い脂質異常症、尿酸値が高い高尿酸血症などの生活習慣病を持つ人は、腎臓病を発症しやすいことがわかっています。だから、こうした疾患がある人は、それだけ腎臓病に注意が必要なのですが、今の健康診断の検査項目だけでは注意のしようがないのです。それどころか、血清クレアチニンが指標になっているせいで、治療する機会を逸してしまいかねません。■まだ大丈夫だと誤解させかねない数値に注意血糖値は高くても、血清クレアチニン値は正常。高血圧を指摘されても、血清クレアチニン値は正常。BMIが25以上でメタボでも、血清クレアチニン値は正常。コレステロール値が異常でも、血清クレアチニン値は正常。尿酸値が高くても、血清クレアチニン値は正常。「だから、私は腎臓だけは大丈夫」と判断してしまうのが当たり前です。しかし、ここで発想転換していただく必要があります。血糖値が高いのだから、腎臓も悪くなっている可能性がある。高血圧を指摘されたから、腎臓も悪くなっている可能性がある。BMIが25以上に該当するから、腎臓も悪くなっている可能性がある。コレステロール値が異常だから、腎臓も悪くなっている可能性がある。尿酸値が高いから、腎臓も悪くなっている可能性がある。「だから血清クレアチニン値で判断せず、尿アルブミンやeGFRを見ることが必要だ」という気づきを得てほしいのです。糖尿病と高血圧の方は、必ず3カ月ごとに尿アルブミンの検査をして、異常が生じたらすぐに治療を始める必要があります。糖尿病の合併症の腎臓病では、尿アルブミン値が先に上がりますが、ほかの原因の場合、尿アルブミンは正常なのにeGFRに異常が出てくることがあります。そのため、この「尿アルブミン値」と「eGFR」の2項目を見ておくことが、誰にとっても必須なのです。いずれにしても、こうした気づきが得られれば、もう腎臓病は怖くありません。----------牧田 善二（まきた・ぜんじ）AGE牧田クリニック院長1979年、北海道大学医学部卒業。地域医療に従事した後、ニューヨークのロックフェラー大学医生化学講座などで、糖尿病合併症の原因として注目されているAGEの研究を約5年間行う。この間、血中AGEの測定法を世界で初めて開発し、「The New England Journal of Medicine」「Science」「THE LANCET」等のトップジャーナルにAGEに関する論文を筆頭著者として発表。1996年より北海道大学医学部講師、2000年より久留米大学医学部教授を歴任。2003年より、糖尿病をはじめとする生活習慣病、肥満治療のための「AGE牧田クリニック」を東京・銀座で開業。世界アンチエイジング学会に所属し、エイジングケアやダイエットの分野でも活躍、これまでに延べ20万人以上の患者を診ている。著書に『医者が教える食事術 最強の教科書』（ダイヤモンド社）、『糖質オフのやせる作おき』（新星出版社）、『糖尿病専門医にまかせなさい』（文春文庫）、『日本人の9割が誤解している糖質制限』（ベスト新書）、『人間ドックの9割は間違い』（幻冬舎新書）他、多数。 雑誌、テレビにも出演多数。----------（AGE牧田クリニック院長 牧田 善二）